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ホーム > 協会のご案内 > 社会保険のしくみ > 健康保険の給付

健康保険の給付



病気やけがをしたとき

医療費の自己負担割合

業務外の病気やけがの場合、健康保険では必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。
このとき被保険者および被扶養者は、外来、入院ともかかった医療費の3割の一部負担金(入院時の食費等については別途負担あり)を支払い、医療費の7割は健康保険が負担します。これを「療養の給付(家族療養費)」といいます。

年齢によって異なる自己負担割合

保険給付 自己負担
小学校入学前 8割 2割
小学校入学後~69歳 7割 3割
70歳~74歳 平成26年3月31日以前に70歳に達している人 9割
(8割+国庫1割)
1割
平成26年4月1日以降に70歳に達する人 8割 2割
現役並みの所得がある場合 7割 3割
75歳以上 9割 1割
現役並みの所得がある場合 7割 3割

入院時の食費

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用として1食につき460円(食事療養標準負担額という。平成30年3月までは360円)を自己負担することになっています。この食事療養標準負担額を超えた額が、「入院時食事療養費」として支給されます。
※65歳以上で療養病床に入院した場合は、「入院時生活療養費」を支給します。

高額療養費

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで現金で健康保険から支給されます。これを「高額療養費(家族高額療養費)」といいます。

自動車事故にあったとき(第三者行為)

自動車事故等にあってけがをしたときは、健康保険で治療を受けることができます。

病気やけがで働けないとき

病気で仕事を休んだとき(傷病手当金)

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき『直近12カ月間の標準報酬月額平均額(※)÷30×2/3相当額』が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。

出産したとき

出産手当金

被保険者が出産のために仕事を休み、出産の日以前42日(双子以上の場合は98日)・出産の日後56日間のうちで給料がもらえないとき、その間の生活費として、休業1日につき『直近12カ月間の標準報酬月額平均額(※)÷30×2/3相当額』が支給されます。これを「出産手当金」といいます。

出産育児一時金

女性被保険者が出産したときには、出産費の補助として、1児につき42万円※が支給されます。これを「出産育児一時金」といいます。
被扶養者である家族が出産したときも同様に「家族出産育児一時金」が支給されます。
※産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産した場合または妊娠22週目以前の出産の場合は40万4,000円。

死亡したとき

埋葬料

本人が死亡したときには、本人によって扶養されていた遺族に「埋葬料」が、被扶養者が死亡したときには本人に「家族埋葬料」が支給されます。支給される額は50,000円です。
また、家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の範囲内で実費が「埋葬費」として支給されます。

退職後も受けられる給付

退職後も受けられる給付(本人のみ。被扶養者への給付はありません)

退職すると被保険者の資格を失い、健康保険の給付を受けられなくなりますが、退職前に継続して1年以上被保険者だった人は、退職したあとも次のような保険給付が受けられる場合があります。これを「資格喪失後の継続給付」といいます。

  1. 傷病手当金
    退職するときに傷病手当金を受けている場合、その病気やけがの療養のために引き続き働けないとき、傷病手当金の支給が始まった日から数えて1年6カ月間は、引き続き支給されます。
  2. 出産手当金/出産育児一時金
    退職するときに出産手当金を受けている場合、引き続き期間満了まで出産手当金を受けられます。また、退職後6カ月以内に出産したときは、出産育児一時金も受けられます。
  3. 埋葬料(費)
    被保険者であった人が、(1)退職後3カ月以内(1年以上の被保険者期間は必要なし)、(2)傷病手当金、出産手当金の支給を受けている間、(3)これらの給付打ち切り後3カ月以内に死亡したときは、埋葬料(費)が支給されます。

全国健康保険協会(協会けんぽ)ホームページ